1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________________________________

2. Год, число и месяц рождения __________________________________________________________________________

3. Занимаемая должность на момент аттестации и дата назначения на эту должность _________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

4. Сведения о профессиональном образовании, наличии ученой степени, ученого звания _______________________________________________________________________________________________________

(когда и какое учебное заведение окончил, специальность

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

и квалификация по образованию, ученая степень, ученое звание)

5. Сведения о повышении квалификации за последние 5 лет до прохождения аттестации_____________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

6. Стаж педагогической работы (работы по специальности)_________________________________________________

7. Общий трудовой стаж _________

8. Краткая оценка деятельности педагогического работника_________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

9. Рекомендации аттестационной комиссии _______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

10. Решение аттестационной комиссии ___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

(уровень квалификации по должности (указывается должность педагогического работника) соответствует (не соответствует) требованиям, предъявляемым к первой (высшей) квалификационной категории)

11. Количественный состав аттестационной комиссии __________________

12. На заседании присутствовало ________ членов аттестационной комиссии

Количество голосов за _____, против ______

13. Примечания ________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

Председатель аттестационной комиссии ________________                   _____________________________

                                                                                         (подпись)                            (расшифровка подписи)

Заместитель председателя аттестационной комиссии ____________    _____________________________

                                                                                                      (подпись)               (расшифровка подписи)

Секретарь аттестационной комиссии _______________                            ______________________________

                                                                        (подпись)                                             (расшифровка подписи)

Члены аттестационной комиссии: _____________                                      _____________________________

                                                                    (подпись)                                                 (расшифровка подписи)

                                                               _____________                                       _____________________________

                                                                    (подпись)                                                 (расшифровка подписи)

Дата проведения аттестации и принятия решения аттестационной комиссией ________________________________

_____________________________________________________________________________

Установлена _______________________ квалификационная категория сроком на 5 лет__________________________ _______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

(дата и номер распорядительного акта органа исполнительной власти субъекта РФ, осуществляющего управление в сфере образования) (федерального органа исполнительной власти)

М.П.

С аттестационным листом ознакомлен (а)__________________________________________

(подпись педагогического работника, дата)

С решением аттестационной комиссии согласен (не согласен) (согласна, не согласна)____________________________   ____________________________________

                                  (подпись)                                     (расшифровка подписи)